Declaración de responsabilidad financiera

SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA.

  • Responsabilidad financiera
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  • Al firmar a continuación, acepto asumir la responsabilidad del pago de todos los costos, cargos y tarifas a SWFGC por los servicios prestados que no hayan sido pagados por el seguro u otros programas de terceros pagadores en los que esté inscrito. Entiendo que puedo ser responsable de pagar alguno o todos los siguientes:

    • COPAGOS
    • MONTO DEDUCIBLE
    • COASEGURO
    • HONORARIOS POR SESIONES DE TERAPIA QUE RECIBA EN, O A TRAVÉS DE SWFGC
    • TASAS POR OTROS SERVICIOS DE SOPORTE EN O A TRAVÉS DE SWFGC

    Entiendo que, si no mantengo la cobertura de seguro, proporciono la información actual de la póliza a SWFGC, comunico los cambios de la póliza de seguro a SWFGC o proporciono a SWFGC la información necesaria para facturar a cualquiera que pague un seguro o un pagador tercero, se considerará que soy financieramente responsable y todas las tarifas por los servicios provistos por SWFGC deberán pagarse en su totalidad al momento del servicio.

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