Comprobante de Identificacion y Aseguranza SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Comprobante de Identificacion y Aseguranza ID # NOMBRE DE PILA*APELLIDO*FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY FECHA* MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* POR FAVOR DE ADHERIR FOTO THE SU TARJETA DE ASEGURANZA DE MEDICAID OR ASEGURANZA PRIVADA.*Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.TIENE ALGUNA ASEGURANZA SECUNDARIA?* SI NO ADHERIR FOTO DE SU ASEGURANZA SECUNDARIA.Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.ADHERIR FOTO DE SU LICENCIA DE MANEJO, PASAPORTE O IDENTIFICACIÓN LEGAL.Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
