Información General: Cuidadores de familia (Fostering Family) Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con la ley HIPAA. Fostering Family: General Intake Form ID # NOMBRE DEL CLIENTE*APELLIDO DEL CLIENTE*FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRÓNICO* SEXO* FEMENINO MASCULINO O: POR FAVOR ESPECIFIQUERAZA/ORIGEN ÉTNICO:*NUMERO SS*IDIOMA PREFERIDO*MARCAR TODAS LAS QUE APLIQUEN:* MENOR SOLTERO CASADO DIVORCIADO ESTUDIANTE EMPLEADO EMPLEADOR/ESCUELA*DIRECCIÓN*CIUDAD*ESTADO*CÓDIGO POSTAL*DIRECCIÓN DONDE RECIBE EL CORREO (SI ES DIFERENTE)CIUDADESTADOCÓDIGO POSTALTELÉFONO 1*TELÉFONO 2¿EL CLIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS?* SI NO MENOR DE 18: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL/RELACIÓN CON EL CLIENTE*CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA/RELACIÓN CON EL CLIENTE*TELÉFONO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA #:*PSIQUIATRATELÉFONO DEL PSIQUIATRAMÉDICO DE CABECERATELÉFONO DELMÉDICO DE CABECERA