Consentimiento para el uso de asistente digital: Norte - Southwest Family Guidance Center & Institute

Los formularios de admisión están cifrados de manera segura y cumplen con las normas de HIPAA.

Consent to Use of Digital Assistant

ID #
NOMBRE DEL CLIENTE*
APELLIDO DEL CLIENTE*
FECHA DE NACIMIENTO DEL CLIENTE*
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Southwest Family Guidance Center (“SWFGC”) solicita su permiso para utilizar un asistente digital con el fin de ayudar a su proveedor a preparar la documentación relacionada con los servicios que usted recibe. El asistente digital crea una transcripción segura de la sesión a la cual se le elimina la información de identificación personal. El asistente digital no almacena audio, y la transcripción desidentificada se elimina una vez que se completa la documentación correspondiente.
Seleccione la(s) opción(es) correspondiente(s) a continuación:*
- Doy permiso a SWFGC para utilizar un asistente digital durante las sesiones en las que participemos yo, mi hijo/a y/o mi familia durante el tiempo que dure nuestra participación en los servicios de SWFGC.
- Me niego a permitir el uso de un asistente digital en las sesiones en las que participemos yo, mi hijo/a y/o mi familia.
NOMBRE*
RELACIÓN CON EL CLIENTE*
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