Divulgación de información: APS Divulgación de información: APS ID # Nombre del Alumno:*Apellido del Alumno:*Fecha de Nacimiento del Alumno:* MM slash DD slash YYYY Correo electrónico del estudiante o de los padres:* Por la presente autorizo a Southwest Family Guidance Center & Institute a recibir información y divulgar información a las Escuelas Públicas de Albuquerque con el propósito de atención colaborativa.APS Nombre del contacto*APS Telefono del contacto*APS CONTACT EMAIL* APS Correo electrónico del contacto*Dirección de la escuela* Dirección Postal Continuación de dirección Postal Ciudad Estado/ Provincia/Región Código Postal Numero de Fax de la escuela*INFORMACIÓN QUE SE DIVULGARÁ (Solo los siguientes tres elementos se pueden divulgar. Aplique todo lo que corresponda.* Informar a la escuela que él o la estudiante asistió la evaluación Informar a la escuela del nivel de riesgo del estudiante Informar a la escuela de recomendaciones clínicas No autorizo la divulgación de ninguna información Cubrir el periodo desde hoy hasta:* Fin de año escolar actual Hasta una fecha específica ESPECIFICAR FECHA FINAL: MM slash DD slash YYYY Yo autorizo la divulgación de la siguiente información:* Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) u Otras enfermedades transmitidas sexualmente. Los Servicios de Salud Mental/Salud psiquiátrica Tratamiento Por Abuso de Alcohol y/o Drogas Comprendo que tengo el derecho a revocar esta autorización en cualquier momento.* SI NO Yo comprendo que si revoco esta autorización yo lo tendré que hacer por escrito y presentar mi revocación con el oficial de privacidad de la agencia.* SI NO Yo comprendo que la revocación no aplicara a información que ya se haya enviado en contestación a esta autorización.* SI NO Yo comprendo que la revocación no aplicara a mi compañía de aseguranza cuando la ley provea a mi asegurador el derecho a cuestionar una reclamación bajo mi póliza.* YES NO Yo comprendo que a menos que revoque, esta autorización seguirá en efecto hasta los días especificados. Si no hay fecha de vencimiento o caso contrario listado aquí, Yo comprendo que esta autorización se vencerá en un año después de la fecha firmada.* SI NO Yo comprendo que bajo NMSA 1978 § 32A-6A-24, un menor tiene el derecho de examinar y copiar información confidencial del menor que podría ser divulgada, el nombre o título del destinatario de la información y una descripción del uso que se llevara a cabo con la información.* SI NO Yo comprendo que una vez que la información precedente sea divulgada, podría ser divulgada por el destinatario y la información podría no estar protegida por las leyes y reglamentos federales de privacidad.* SI NO Yo comprendo que al autorizar la divulgación de esta información médica es voluntaria y no necesito firmar este documento para recibir tratamiento médico.* SI NO ¿Tiene el cliente 14 años o más?* SI NO FIRMA DEL PADRE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL*RELACIÓN*FECHA* MM slash DD slash YYYY
