Divulgacion De Informacion General: Santa Fe, Rio Arriba SOLO PARA LOS CONDADOS DE SANTA FE Y RIO ARRIBA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Divulgacion De Informacion General ID # Nombre de Pila*Apellido*Fecha de Nacimiento* MM slash DD slash YYYY Correo Electronico* Usted por la presente autoriza a Southwest Family Guidance Center and Institute a recibir informacion de y divulgar informacion a:Nombre De Destinatario*O personal appropiado de su organizacion:*Numero De Telefono De Destinatario*Direccion De Destinatario* Direccion Postal Continuacion de Direccion Postal Ciudad Estado/ Provincia/Region Codigo Postal Correo Electronico de Destinatorio* Numero de Fax de Destinatorio*Con El Proposito De:*Divulgar La Informacion Siguiente(No incluye notas de psyicoterapias):* Resumen De Tratamiento Plan De Tratamiento Evaluacion Inicial Evaluacion Clinica Documentacion De Alta Estado de Cuenta Otro Por favor de especificar:Que Abarca El Periodo de:* MM slash DD slash YYYY Que Abarca El Periodo Hasta:* Hasta Dado De Alta de SWFGC Hasta Una Fecha Especifica Especifique la Fecha Final: MM slash DD slash YYYY Yo Autorizo la Divulgacion De la Siguiente Informacion:* Sindrome De Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) u Otras enfermedades transmitidas sexualmente. Los Servicios de Salud Mental/Salud Psiquiatrica Tratamiento Por Abuso de Alcohol y/o Drogas Yo entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorizacion en cualquier momento.* SI NO Yo comprendo que si revoco esta autorizacion yo lo tendre que hacer por escrito y presentar mi revocacion con el oficial de privacidad de la agencia.* SI NO Yo comprendo que la revocacion no aplicara a informacion que ya se haya enviado en contestacion a esta autorizacion.* SI NO Yo comprendo que la revocacion no aplicara a mi compañia de aseguranza cuando la ley provea a mi asegurador el derecho a cuestionar una reclamacion bajo mi poliza.* SI NO Yo comprendo que amenos que revoque, esta autorizacion seguira en efecto hasta los dias especificados. Si no hay fecha de vencimiento o caso contrario listado aqui, Yo comprendo que esta autorizacion se vencera en un año despues de la fecha firmada.* SI NO Yo comprendo que bajo NMSA 1978 § 32A-6A-24, un menor tiene el derecho de examinar y copiar informacion confidencial del menor que podria ser divulgada, el nombre o titulo del destinatorio de la informacion y una descripcion del uso que se llevara acabo con la informacion.* SI NO Yo comprendo que una vez que la informacion precedente sea divulgada, podria ser divulgada por el destinatorio y la informacion podria no estar protegida por las leyes y reglamentos federales de privacidad.* SI NO Yo comprendo que al autorizar la divulgacion de esta informacion medica es voluntaria y no necesito fimar este documento para recivir tratamiento medico.* SI NO Tiene el cliente 14 años o mas?* SI NO Nombre del Padre, Firma del Padre, Guardian, o Representante legal*Relación con el cliente.*FECHA* MM slash DD slash YYYY
