Divulgacion De Informacion: Medico de Cabecera SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Divulgacion De Informacion: Medico de Cabecera ID # Nombre de Pila*Apellido*Fecha de Nacimiento* MM slash DD slash YYYY Correo Electronico* Tiene el cliente un medico de cabecera (PCP)?* SI NO Firmando a continuación yo verifico que no tengo un doctor de cabecera para colaboración de cuidado con Southwest Family Guidance Center. Nombre de Medico de Cabecera (PCP)*Numero de Telefono de Medico De Cabecera*Direccion de Medico de Cabecera* Direccion Postal Continuacion de Direccion Postal Ciudad Estado/Provincia/Region Codigo Postal Correo electonico de Medico de Cabecera (si lo conoce) Numero de Fax de Medico de Cabecera (si lo conoce)Podemos colaborar con su Medico de cabecera?* SI NO Que Abarca El Periodo de:* MM slash DD slash YYYY Que Abarca El Periodo Hasta:* Hasta Dado De Alta de SWFGC Hasta Una Fecha Especifica SPECIFY END DATE:* MM slash DD slash YYYY Firmando a continuación yo verifico que no autorizo colaboración de cuidado con mi doctor de cabecera.Yo Autorizo a Southwest Family Guidance Center a notificar a mi medico de cabecera que comenze los servicios.* SI NO Yo Autorizo a Southwest Family Guidance Center a notificar a mi medico de cabecera cuando sea dado de alta de los servicios.* SI NO Yo Autorizo a Southwest Family Guidance Center a notificar a mi medico de cabecera cuando sea dado de alta de los servicios.* SI NO Yo entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorizacion en cualquier momento.* SI NO Yo comprendo que si revoco esta autorizacion yo lo tendre que hacer por escrito y presentar mi revocacion con el oficial de privacidad de la agencia.* SI NO Yo comprendo que la revocacion no aplicara a informacion que ya se haya enviado en contestacion a esta autorizacion.* SI NO Yo comprendo que la revocacion no aplicara a mi compañia de aseguranza cuando la ley provea a mi asegurador el derecho a cuestionar una reclamacion bajo mi poliza.* SI NO Yo comprendo que amenos que revoque, esta autorizacion seguira en efecto hasta los dias especificados. Si no hay fecha de vencimiento o caso contrario listado aqui, Yo comprendo que esta autorizacion se vencera en un año despues de la fecha firmada.* SI NO Yo comprendo que bajo NMSA 1978 § 32A-6A-24, un menor tiene el derecho de examinar y copiar informacion confidencial del menor que podria ser divulgada, el nombre o titulo del destinatorio de la informacion y una descripcion del uso que se llevara acabo con la informacion.* SI NO Yo comprendo que una vez que la informacion precedente sea divulgada, podria ser divulgada por el destinatorio y la informacion podria no estar protegida por las leyes y reglamentos federales de privacidad.* SI NO Yo comprendo que al autorizar la divulgacion de esta informacion medica es voluntaria y no necesito fimar este documento para recivir tratamiento medico.* YES NO Si el cliente tiene 14 años o mas, ellos mismos tendran que firmar este documento. Tiene el cliente 14 años o mas?* SI NO Nombre de la persona que llena este formulario.*Relacion con el cliente*Fecha* MM slash DD slash YYYY