Historial médico SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Historial médico ID # NOMBRE DE PILA*APELLIDO*FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* DESCRIBA LA SALUD FÍSICA DEL CLIENTE*EL CLIENTE TIENE ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA SIGNIFICATIVA O RELEVANTE O NECESIDADES ESPECIALES?*¿HA TENIDO ALGUNAS LESIONES INCLUYENDO CIRUGÍAS, CONTUSIONES, LESIONES CEREBRALES, U HOSPITALIZACIONES?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:¿TIENE EL CLIENTE UN MÉDICO DE CABECERA?* SI NO ¿SI CONTESTO QUE NO, NECESITA AYUDA ENCONTRANDO UN MÉDICO DE CABECERA?* SI NO NOMBRE DE SU CABECERA*TELEFONO DE SU CABECERACUANDO FUE SU ULTIMA CITA CON SU MEDICO?*RAZON*¿ESTÁN TODAS SUS VACUNAS AL CORRIENTE?* SI NO DESCONOCIDO ¿HA TOMADO ALGÚN MEDICAMENTO EL CLIENTE (INCLUYENDO MEDICAMENTO PSIQUIÁTRICO, VITAMINAS, SUPLEMENTOS, Y MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA)?* SI NO DESCONOCIDO MEDICAMENTOS*NOMBRE DE MEDICAMENTODOSISFRECUENCIAPROPÓSITO¿ACTUALMENTE TOMANDO? ¿TIENE EL CLIENTE ALGUNA ALERGIA (COMIDA, AMBIENTAL, MEDICAMENTO)?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE¿EXISTEN EN LA FAMILIA CONDICIONES MÉDICAS (POR EJEMPLO; ASMA, DIABETES)?*¿EL CLIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS?* SI NO Historial Del Desarrollo (Si El Cliente Es Menor De Edad)¿EL EMBARAZO CON EL CLIENTE FUE PLANEADO?* SI NO DESCONOCIDO ¿EL EMBARAZO FUE DE TÉRMINO COMPLETO?* SI NO DESCONOCIDO SI NO, ¿CUANTAS SEMANAS/MESES DURO?¿PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO (INCLUYENDO ABUSO DE SUBSTANCIAS, VIOLENCIA DOMESTICA)?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:¿EXISTIERON COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:LA MADRE Y EL HIJO HAN SIDO SEPARADOS DESPUÉS DEL PARTO?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:OTRAS SEPARACIONES DE PADRE/MADRE E HIJO* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:DESCRIBA AL CLIENTE DURANTE SU NIÑEZ (ALEGRE, INQUIETO, TIERNO)DESARROLLO INFANTIL. POR FAVOR INDIQUE* TEMPRANO A TIEMPO RETRASADO DESCONOCIDO PRIMEROS PASOS* TEMPRANO A TIEMPO RETRASADO DESCONOCIDO CLIENTE DIJO SU PRIMERA PALABRA TEMPRANO A TIEMPO RETRASADO DESCONOCIDO ALIMENTARON SOLOS* TEMPRANO A TIEMPO, RETRASADO DESCONOCIDO CLIENTE FUE AL BAÑO POR SI SOLO DURANTE EL DÍA* TEMPRANO A TIEMPO RETRASADO DESCONOCIDO CLIENTE FUE AL BAÑO POR SI SOLO DURANTE LA NOCHE* TEMPRANO A TIEMPO RETRASADO DESCONOCIDO ALGUNA PREOCUPACIÓN DE DESARROLLO ACTUALMENTE?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:Historia Psiquiátrica Pasada¿HA RECIBIDO TERAPIA EL CLIENTE ANTERIORMENTE?* SI NO DESCONOCIDO MENCIONE PREVIOS DIAGNÓSTICOS, SI LOS CONOCE:MENCIONE PREVIOS DIAGNÓSTICOS, SI LOS CONOCE:* SI NO QUE SI, INFORMACIÓN DE CONTACTO:¿PLANEA DESCONTINUAR LOS SERVICIOS CON SU CONSEJERO ACTUAL?* SI NO DESCONOCIDO ESCRIBA LOS SERVICIOS DE TERAPIA QUE HA RECIBIDO ANTERIORMENTE:*FECHASPROVEEDORRAZÓN ¿ESTÁ EL CLIENTE ACTUALMENTE RECIBIENDO LOS SERVICIOS DE ALGÚN PSIQUIATRA?* SI NO DESCONOCIDO NOMBRE DEL PSIQUIATRA*¿PUEDE SWFGC HABLAR CON SU PSIQUIATRA?* SI NO ¿TIENE EL CLIENTE HISTORIAL DE PENSAMIENTOS SUICIDAS U HOMICIDAS?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE:¿ALGUNA VEZ HA ESTADO EL CLIENTE HOSPITALIZADO DEBIDO A PROBLEMAS DE SALUD MENTAL?* SI NO DESCONOCIDO DÓNDE Y CUÁNDOSI EL CLIENTE HA RECIBIDO SERVICIOS DE CONSEJERÍA EN EL PASADO, ¿CREE USTED QUE EL TRATAMIENTO FUE BENEFICIOSO?* SI NO DESCONOCIDO EXPLIQUE¿EXISTE UN HISTORIAL DE ENFERMEDAD MENTAL EN LA FAMILIA (ANSIEDAD, DEPRESIÓN, ADHD)?* SI NO DESCONOCIDO ¿QUIÉN Y QUE?YO HE COMPLETADO ESTA INFORMACIÓN CON MIS MEJORES CONOCIMIENTOS SOBRE EL CLIENTE PREVIAMENTE MENCIONADO.NOMBRE*RELACIÓN AL CLIENTE*FECHA* MM slash DD slash YYYY CAPTCHA