Información General SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. POR FAVOR DE LLAMAR A (505) 830-1871 PARA ASISTENCIA ANTES DE PROCEDER CON LLENAR LAS FORMAS DE ADMISION. GRACIAS. FUE USTED REFERIDO POR UN REPRESENTANTE DE SOUTHWEST FAMILY GUIDANCE CENTER PARA COMPLETAR ESTAS FORMAS?* SI NO QUIEN LO REFIRIO A LLENAR ESTAS FORMAS? Información general ID # NOMBRE DE PILA*APELLIDO*FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* FECHA* MM slash DD slash YYYY SEXO* FEMENINO MASCULINO A: POR FAVOR ESPECIFICAIDIOMA PREFERIDO*MARCAR TODAS LAS QUE APLIQUEN* MENOR SOLTERO CASADO DIVORCIADO ESTUDIANTE EMPLEADO RAZA/ORIGEN ÉTNICO*NUMERO SS*EMPLEADOR/ESCUELA*DIRECCIÓN*CIUDAD*ESTADO*CÓDIGO POSTAL*DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE)CIUDADESTADOCÓDIGO POSTALTELÉFONO 1*TELÉFONO 2EL CLIENTE ES MENOR DE 18 ANOS?* SI NO MENOR DE 18: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL/RELACIÓN CON EL CLIENTE:*¿ALGÚN FAMILIAR ADICIONAL QUE ESTE SOLICITANDO SERVICIOS?* SI NO CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA/RELACIÓN CON EL CLIENTE*TELÉFONO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA #*FAMILIARES ADICIONALES PARA INCLUIR*NOMBREFECHA DE NACIMIENTOSEGURO SOCIAL PSIQUIATRATELÉFONO DE PSIQUIATRAMÉDICO DE CABECERATELÉFONO DE MÉDICO DE CABECERAFORMA DE PAGO* ASEGURANZA MEDICAID PAGO PRIVADO OTRO NOMBRE DE LA ASEGURANZA*NUMERO DE PÓLIZA*CANTIDAD DE LA CUOTA*NOMBRE DE ASEGURADO PRINCIPAL (SOLAMENTE SI ES DIFERENTE A LO ANTERIOR):NUMERO SS DE ASEGURADO PRINCIPALFECHA DE NACIMIENTO ASEGURADO PRINCIPALSEXO DE ASEGURADO PRINCIPAL Female Male A: POR FAVOR ESPECIFICAEMPLEADOR DE ASEGURADO PRINCIPALRELACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL CON EL CLIENTE ESPOSO HIJO OTRO POR FAVOR ESPECIFICACLASO DE MEDICAID Blue Centennial Magellan Conduit Western Sky No lo sé NUMERO DE MEDICAID*ID DE CENTENNIAL HEALTHCARECHEQUES Y TARJETAS DE CRÉDITO VISA, MASTERCARD & DISCOVER) Solo en oficína de Albuquerque CUOTAS: $65 PRIMERA CONSULTA/ $55 VISITA REGULAR/PRECIOS POR SERVICIOS ESPECIALES VARÍANFORMA SECONDARIA DE PAGO* NINGUNA ASEGURANZA MEDICAID PAGO PRIVADO OTRO NOMBRE DE LA ASEGURANZA SECUNDARIA*NUMERO DE PÓLIZA SECUNDARIA*CANTIDAD DE LA CUOTA*NOMBRE DE ASEGURADO PRINCIPAL (SOLAMENTE SI ES DIFERENTE A LO ANTERIOR):NUMERO SS DE ASEGURADO PRINCIPALFECHA DE NACIMIENTO ASEGURADO PRINCIPALSEXO DE ASEGURADO PRINCIPAL Female Male A: POR FAVOR ESPECIFICAEMPLEADOR DE ASEGURADO PRINCIPALRELACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL CON EL CLIENTE ESPOSO HIJO OTRO POR FAVOR ESPECIFICACLASO DE MEDICAID Blue Centennial Magellan Conduit Western Sky No lo sé NUMERO DE MEDICAID*ID DE CENTENNIAL HEALTHCARECHEQUES Y TARJETAS DE CRÉDITO VISA, MASTERCARD & DISCOVER) Solo en oficína de Albuquerque CUOTAS: $65 PRIMERA CONSULTA/ $55 VISITA REGULAR/PRECIOS POR SERVICIOS ESPECIALES VARÍAN¿TODOS LOS FAMILIARES ADICIONALES TIENEN LA MISMA FORMA DE PAGO? SI NO MENCIONE TODAS LAS ASEGURADORAS PARA CADA FAMILIAR ADICIONAL QUE REQUIERE SERVICIOS.