Información General: Santa Fe, Rio Arriba SOLO PARA LOS CONDADOS DE SANTA FE Y RIO ARRIBA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Información general: Santa Fe, Rio Arriba ID # FUE USTED REFERIDO POR UN REPRESENTANTE DE SOUTHWEST FAMILY GUIDANCE CENTER PARA COMPLETAR ESTAS FORMAS?* SI NO QUIEN LO REFIRIO A LLENAR ESTAS FORMAS? POR FAVOR DE LLAMAR A (505) 830-1871 PARA ASISTENCIA ANTES DE PROCEDER CON LLENAR LAS FORMAS DE ADMISION. GRACIAS. NOMBRE DE PILA* APELLIDO* FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* FECHA* MM slash DD slash YYYY SEXO* FEMENINO MASCULINO A: POR FAVOR ESPECIFICA IDIOMA PREFERIDO* MARCAR TODAS LAS QUE APLIQUEN* MENOR SOLTERO CASADO DIVORCIADO ESTUDIANTE EMPLEADO RAZA/ORIGEN ÉTNICO* NUMERO SS* EMPLEADOR/ESCUELA* DIRECCIÓN* CIUDAD* ESTADO* CÓDIGO POSTAL* DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO 1*TELÉFONO 2¿ES EL CLIENTE MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD?* SI NO MENOR DE 18: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL/RELACIÓN CON EL CLIENTE:* ¿ALGÚN FAMILIAR ADICIONAL QUE ESTE SOLICITANDO SERVICIOS?* SI NO FAMILIARES ADICIONALES PARA INCLUIR*NOMBREFECHA DE NACIMIENTOSEGURO SOCIAL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA/RELACIÓN CON EL CLIENTE* TELÉFONO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA #*PSIQUIATRA TELÉFONO DE PSIQUIATRAMÉDICO DE CABECERA TELÉFONO DE MÉDICO DE CABECERAFORMA DE PAGO* ASEGURANZA MEDICAID CUOTA PRIVADA OTRO NOMBRE DE LA ASEGURANZA* NUMERO DE PÓLIZA* CANTIDAD DE LA CUOTA* NOMBRE DE ASEGURADO PRINCIPAL (SOLAMENTE SI ES DIFERENTE A LO ANTERIOR): NUMERO SS DE ASEGURADO PRINCIPAL FECHA DE NACIMIENTO ASEGURADO PRINCIPAL SEXO DE ASEGURADO PRINCIPAL Female Male A: POR FAVOR ESPECIFICA EMPLEADOR DE ASEGURADO PRINCIPAL RELACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL CON EL CLIENTE ESPOSO HIJO OTRO POR FAVOR ESPECIFICA CLASO DE MEDICAID* Blue Centennial Magellan Conduit Western Sky No lo sé NUMERO DE MEDICAID* ID DE CENTENNIAL HEALTHCARE CHEQUES Y TARJETAS DE CRÉDITO VISA, MASTERCARD & DISCOVER) Solo en oficína de Albuquerque CUOTAS: $65 PRIMERA CONSULTA/ $55 VISITA REGULAR/PRECIOS POR SERVICIOS ESPECIALES VARÍAN¿TODOS LOS FAMILIARES ADICIONALES TIENEN LA MISMA ASEGURADORA?* SI NO MENCIONE TODAS LAS ASEGURADORAS PARA CADA FAMILIAR ADICIONAL QUE REQUIERE SERVICIOS.*
