Información General SOLO PARA LOS CONDADOS DE BERNALILLO, SANDOVAL Y VALENCIA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Información general ID # FUE USTED REFERIDO POR UN REPRESENTANTE DE SOUTHWEST FAMILY GUIDANCE CENTER PARA COMPLETAR ESTAS FORMAS?* SI NO QUIEN LO REFIRIO A LLENAR ESTAS FORMAS? POR FAVOR DE LLAMAR A (505) 830-1871 PARA ASISTENCIA ANTES DE PROCEDER CON LLENAR LAS FORMAS DE ADMISION. GRACIAS. NOMBRE DE PILA* APELLIDO* FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* FECHA* MM slash DD slash YYYY SEXO* FEMENINO MASCULINO A: POR FAVOR ESPECIFICA IDIOMA PREFERIDO* MARCAR TODAS LAS QUE APLIQUEN* MENOR SOLTERO CASADO DIVORCIADO ESTUDIANTE EMPLEADO RAZA/ORIGEN ÉTNICO* NUMERO SS* EMPLEADOR/ESCUELA* DIRECCIÓN* CIUDAD* ESTADO* CÓDIGO POSTAL* DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE) CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO 1*TELÉFONO 2¿ES EL CLIENTE MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD?* SI NO MENOR DE 18: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL/RELACIÓN CON EL CLIENTE:* ¿ALGÚN FAMILIAR ADICIONAL QUE ESTE SOLICITANDO SERVICIOS?* SI NO CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA/RELACIÓN CON EL CLIENTE* TELÉFONO DEL CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA #*FAMILIARES ADICIONALES PARA INCLUIR*NOMBREFECHA DE NACIMIENTOSEGURO SOCIAL PSIQUIATRA TELÉFONO DE PSIQUIATRAMÉDICO DE CABECERA TELÉFONO DE MÉDICO DE CABECERAFORMA DE PAGO* ASEGURANZA MEDICAID CUOTA PRIVADA OTRO NOMBRE DE LA ASEGURANZA* NUMERO DE PÓLIZA* CANTIDAD DE LA CUOTA* NOMBRE DE ASEGURADO PRINCIPAL (SOLAMENTE SI ES DIFERENTE A LO ANTERIOR): NUMERO SS DE ASEGURADO PRINCIPAL FECHA DE NACIMIENTO ASEGURADO PRINCIPAL SEXO DE ASEGURADO PRINCIPAL Female Male A: POR FAVOR ESPECIFICA EMPLEADOR DE ASEGURADO PRINCIPAL RELACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL CON EL CLIENTE ESPOSO HIJO OTRO POR FAVOR ESPECIFICA CLASO DE MEDICAID Blue Centennial Magellan Conduit Western Sky No lo sé NUMERO DE MEDICAID* ID DE CENTENNIAL HEALTHCARE CHEQUES Y TARJETAS DE CRÉDITO VISA, MASTERCARD & DISCOVER) Solo en oficína de Albuquerque CUOTAS: $65 PRIMERA CONSULTA/ $55 VISITA REGULAR/PRECIOS POR SERVICIOS ESPECIALES VARÍAN¿TODOS LOS FAMILIARES ADICIONALES TIENEN LA MISMA ASEGURADORA?* SI NO MENCIONE TODAS LAS ASEGURADORAS PARA CADA FAMILIAR ADICIONAL QUE REQUIERE SERVICIOS.
