Declaración de responsabilidad financiera: Santa Fe, Rio Arriba SOLO PARA LOS CONDADOS DE SANTA FE Y RIO ARRIBA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Responsabilidad financiera: Santa Fe, Rio Arriba ID # NOMBRE DE PILA* APELLIDO* FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY EMAIL* Al firmar a continuación, acepto asumir la responsabilidad del pago de todos los costos, cargos y tarifas a SWFGC por los servicios prestados que no hayan sido pagados por el seguro u otros programas de terceros pagadores en los que esté inscrito. Entiendo que puedo ser responsable de pagar alguno o todos los siguientes: COPAGOS MONTO DEDUCIBLE COASEGURO HONORARIOS POR SESIONES DE TERAPIA QUE RECIBA EN, O A TRAVÉS DE SWFGC TASAS POR OTROS SERVICIOS DE SOPORTE EN O A TRAVÉS DE SWFGC Entiendo que, si no mantengo la cobertura de seguro, proporciono la información actual de la póliza a SWFGC, comunico los cambios de la póliza de seguro a SWFGC o proporciono a SWFGC la información necesaria para facturar a cualquiera que pague un seguro o un pagador tercero, se considerará que soy financieramente responsable y todas las tarifas por los servicios provistos por SWFGC deberán pagarse en su totalidad al momento del servicio.NOMBRE* PARENTEZCO** FECHA MM slash DD slash YYYY