Solicitud para proveer servicios a un menor: Doña Ana

SOLO PARA EL CONDADO DE DOÑA ANA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA.

Solicitud para proveer servicios a un menor: Doña Ana

ID #
NOMBRE DE PILA*
APELLIDO*
FECHA DE NACIMIENTO*
MM slash DD slash YYYY
CORREO ELECTRONICO*
TELÉFONO*
TELÉFONO ALTERNATIVO
FECHA*
MM slash DD slash YYYY
Yo certifico que tengo 14 anos de edad o mayor y estoy pidiendo servicios de salud mental por parte de Southwest Family Guidance Center & Institute (SWFGC). Al firmar esta hoja, certifico que SWFGC me ha aconsejado sobre la importancia de involucrar a mis padres/tutores legales/familia en mi tratamiento. He decidido que (Escriba sus iniciales junto a las selecciones apropiadas a continuación):
POR FAVOR SELECCIONE*
- YO DESEO INVOLUCRAR A MIS PADRES/TUTORES LEGALES/FAMILIA EN MI TRATAMIENTO, SI ES POSIBLE.
- YO DESEO QUE SE AVISE A MIS PADRES/TUTORES LEGALES QUE ESTOY RECIBIENDO SERVICIOS EN SWFGC PERO NO QUIERO QUE MIS PADRES/TUTORES LEGALES SEAN INVOLUCRADOS EN ESTOS SERVICIOS.
- YO NO QUIERO QUE MIS PADRES/TUTORES LEGALES SEPAN QUE ESTOY RECIBIENDO SERVICIOS EN SWFGC.
POR FAVOR COMPRUEBE*
- ENTIENDO QUE EN CUALQUIER MOMENTO TENGO LA OPCIÓN DE INVOLUCRAR A MIS PADRES/TUTORES/FAMILIARES EN LOS SERVICIOS.
FECHA
MM slash DD slash YYYY
Sin importar la elección que hice, entiendo que nadie (incluyendo mis padres/tutor legal) recibirán información sobre mi tratamiento sin que yo exprese mi consentimiento excepto para reportar sospechas de abuso o negligencia, en casos de amenaza inminente de suicidio, homicidio,daño a mí mismo o daños a otros o si la ley lo requiere.

En caso de una emergencia médica, sospecho de abuso o negligencia, o amenaza inminente de suicidio, homicidio, daño a mí mismo o a otros, yo estoy de acuerdo en que SWFGC contactará a las siguientes personas (deben ser mayores de 18 años):