Solicitud para proveer servicios a un menor: Doña Ana

SOLO PARA EL CONDADO DE DOÑA ANA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA.

  • Solicitud para proveer servicios a un menor: Doña Ana
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  • Yo certifico que tengo 14 anos de edad o mayor y estoy pidiendo servicios de salud mental por parte de Southwest Family Guidance Center & Institute (SWFGC). Al firmar esta hoja, certifico que SWFGC me ha aconsejado sobre la importancia de involucrar a mis padres/tutores legales/familia en mi tratamiento. He decidido que (Escriba sus iniciales junto a las selecciones apropiadas a continuación):

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  • Sin importar la elección que hice, entiendo que nadie (incluyendo mis padres/tutor legal) recibirán información sobre mi tratamiento sin que yo exprese mi consentimiento excepto para reportar sospechas de abuso o negligencia, en casos de amenaza inminente de suicidio, homicidio,daño a mí mismo o daños a otros o si la ley lo requiere.

    En caso de una emergencia médica, sospecho de abuso o negligencia, o amenaza inminente de suicidio, homicidio, daño a mí mismo o a otros, yo estoy de acuerdo en que SWFGC contactará a las siguientes personas (deben ser mayores de 18 años):