Solicitud para proveer servicios a un menor: Santa Fe, Rio Arriba SOLO PARA LOS CONDADOS DE SANTA FE Y RIO ARRIBA. Los formularios de admisión están encriptados de forma segura y cumplen con HIPAA. Solicitud para proveer servicios a un menor: Santa Fe, Rio Arriba ID # NOMBRE DE PILA* APELLIDO* FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY CORREO ELECTRONICO* TELÉFONO*TELÉFONO ALTERNATIVOFECHA* MM slash DD slash YYYY Yo certifico que tengo 14 anos de edad o mayor y estoy pidiendo servicios de salud mental por parte de Southwest Family Guidance Center & Institute (SWFGC). Al firmar esta hoja, certifico que SWFGC me ha aconsejado sobre la importancia de involucrar a mis padres/tutores legales/familia en mi tratamiento. He decidido que (Escriba sus iniciales junto a las selecciones apropiadas a continuación): POR FAVOR SELECCIONE* YO DESEO INVOLUCRAR A MIS PADRES/TUTORES LEGALES/FAMILIA EN MI TRATAMIENTO, SI ES POSIBLE. YO DESEO QUE SE AVISE A MIS PADRES/TUTORES LEGALES QUE ESTOY RECIBIENDO SERVICIOS EN SWFGC PERO NO QUIERO QUE MIS PADRES/TUTORES LEGALES SEAN INVOLUCRADOS EN ESTOS SERVICIOS. YO NO QUIERO QUE MIS PADRES/TUTORES LEGALES SEPAN QUE ESTOY RECIBIENDO SERVICIOS EN SWFGC. POR FAVOR COMPRUEBE* ENTIENDO QUE EN CUALQUIER MOMENTO TENGO LA OPCIÓN DE INVOLUCRAR A MIS PADRES/TUTORES/FAMILIARES EN LOS SERVICIOS. FECHA MM slash DD slash YYYY Sin importar la elección que hice, entiendo que nadie (incluyendo mis padres/tutor legal) recibirán información sobre mi tratamiento sin que yo exprese mi consentimiento excepto para reportar sospechas de abuso o negligencia, en casos de amenaza inminente de suicidio, homicidio,daño a mí mismo o daños a otros o si la ley lo requiere. En caso de una emergencia médica, sospecho de abuso o negligencia, o amenaza inminente de suicidio, homicidio, daño a mí mismo o a otros, yo estoy de acuerdo en que SWFGC contactará a las siguientes personas (deben ser mayores de 18 años):
